COME RISPONDERE AI PAZIENTI DI OGGI
Relazione presentata al seminario di Formazione Psicoanalitica – Cinema Auditorium Stensen, Viale Don Minzoni 25/c, 4 Dicembre 2010Istituto Stensen, 4 dic. 2010
I CAMBIAMENTI NELLA SOCIETA’ CONTEMPORANEA
Antonio Suman*1
I profondi e rapidi cambiamenti sociali, culturali, educativi, religiosi e politici in atto nella società attuale esercitano una pressione sul nostro modo di pensare con conseguenze di cui non siamo chiaramente consapevoli.
L’affollarsi di informazioni da cui veniamo bersagliati, la mutevolezza e la superficialità di molte relazioni interpersonali, che non diminuiscono ma sottolinano il senso di solitudine di molte persone, la precarietà delle unioni e la comparsa di famiglie multiple con problematiche per la crescita dei figli, l’aumento dei single di tutte l’età, l’incertezza per il futuro e gli scarsi supporti derivati dalle esperienze del passato, la società sempre più multietnica, la diffusione massiccia della tecnologia e dell’informazione che fornisce non obbiettivi o valori ma strumenti per operare a un elevato livello di sofisticazione, sono solo alcune condizioni che ci pongono di fronte a problematiche nuove che hanno delle conseguenze sul nostro lavoro quotidiano di psicoterapeuti. Come si costruisce oggi l’identità individuale e familiare con queste trasformazioni dei gruppi familiari? I miti organizzatori che stanno alla base della vita individuale, coniugale, familiare e sociale sono sempre gli stessi? E la trasmissione intergenerazionale avviene attraverso organizzatori diversi?
. La psiche, fa notare Galimberti, non è qualcosa di immutabile ma è profondamente immersa nella storia, da cui si lascia contagiare fin nelle sue intime pieghe.
Queste sono solo alcune notazioni fra le tante che si potrebbero citare, cambiamenti che sono carichi di conseguenze psicodinamiche sull’organizzazione di base del Sé e sulle relazioni primarie. Essi provocano effetti sui nostri modi di pensare, sulla nostra percezione del tempo e dello spazio (il tempo che non basta mai, per es. possiamo sentirci in colpa di esserci lasciate sfuggire molte cose), sul nostro modo di essere e di atteggiarci nel mondo e sui nostri paradigmi culturali.
I CAMBIAMENTI NELLA PATOLOGIA PSICHICA
Spinta da queste modificazioni ambientali di vita anche la patologia psichica si va modificando: si rimettono in gioco i processi di formazione dell’identità, la trasmissione dei fantasmi transgenerazionali, le identificazioni inconsce, e tuttavia dobbiamo anche cercare le invarianti costitutive dell’Io e delle basi strutturali della personalità.
A mio parere, diventano sempre più frequenti le sindromi a cui fa difetto la verbalizzazione e la simbolizzazione. Mi riferisco ai disturbi di panico, alle organizzazioni border-line di personalità, ai disturbi dell’identità, alla patologia centrata sul corpo che si esprime per es. attraverso le lesioni autoinflitte (in grande crescita), ai disturbi alimentari, ai disturbi psicosomatici (molto diffusi), alle depressioni cosiddette mascherate, ai disturbi somatoformi (per es. l’ipocondria o le sindromi da dolore cronico), ai problemi posti dalle tossicodipendenze ma anche dalla tossicofilia es.l’uso frequente del “fumo”e dagli altri tipi di dipendenze come il gioco d’azzardo ecc. patologie per le quali si rendono necessarie nuove strategie di intervento psicoterapeutico psicoanalitico (Suman, 2001). Estendere i trattamenti psicoanalitici a questi soggetti è necessario per la sopravvivenza stessa della psicoanalisi, sia come prassi che come teoria scientifica.
In che modo deve modificarsi la tecnica della psicoanalisi di fronte ad una patologia in cui sembra persa la componente espressiva simbolica, in cui il rimosso lascia il posto al non formato, ad una patologia in cui lo psiche-soma sono ancora confusi, ed il pensiero non si organizza e si struttura, ma si dissolve nell’atto? Di fronte a questi imponenti cambiamenti sia sociali che teorico-clinici si rende necessaria una riflessione sulle dinamiche implicate e sulle difficoltà tecniche nell’affrontare le patologie emergenti.
I CAMBIAMENTI NELLE PSICOTERAPIE PSICOANALITICHE
E’ il momento di riflettere fra le divergenze relative alle teorie e tecniche psicoanalitiche così come le abbiamo apprese nel passato e la pratica quotidiana della psicoterapia psicoanalitica. Accade che la pratica quotidiana anticipi la riflessione sui cabiamenti messi in atto. Se una persona chiede e si aspetta una terapia monosettimanale può farlo per motivi economici, di tempo, per l’attivazione di timori di dipendenza o spinto dalle altre motivazioni a cui facevo riferimento prima: inoltre può dover scegliere tra altre psicoterapie condotte una volta alla settimana o quindicinali che promettono risultati terapeutici più rapidi, perché ha subito il condizionamento della cultura dominante che ha una forte influenza nel momento in cui un soggetto esplora le varie opzioni terapeutiche. L’offerta della psicoanalisi classica come trattamento terapeutico di scelta comporta una forte limitazione di pazienti per la maggior parte appartenenti ad un’elite culturale ed economica sempre più ristretta. Le conseguenze sono immaginabili e non felici per il futuro della psicoanalisi.
Da parte loro gli psicoterapeuti si trovano a dover coniugare le aspettative dei richiedenti con quello che viene definito “l’atteggiamento psicoanalitico” o, secondo Bion (1970), “il vertice psicoanalitico”. Lo sviluppo del rapporto terapeutico psicoanalitico “classico” trae alimento più dalla penombra che dalla luce, dal significato manifesto della comunicazione quanto dalle pause di silenzio, è favorito dall’attenuazione degli stimoli esterni, dalla stabilità, dal riconoscimento del transfert e controtransfert, dall’astensione dell’agire, dall’identificazione delle difese, dalle libere associazioni, dalla capacità di cogliere il significato simbolico della comunicazione, dal collegamento fra fatti recenti e quelli pregressi, ecc. Che cosa si può conservare di tutto questo nelle psicoterapie psicoanalitiche a frequenza ridotta? Affermava Freud nel 1933: “Se non avesse un valore terapeutico (la psicoanalisi) non sarebbe stata scoperta, come fu, in relazione a persone malate, e non avrebbe continuato a svilupparsi per oltre trent’anni” (Lezione 34). La psicoterapia psicoanalitica, a maggior ragione, ha una vocazione terapeutica: è orientata alla cura dei disturbi più che ad una esplorazione a 360 gradi dei funzionamenti della mente. La domanda che ne consegue è: tenendo conto delle limitazioni dette e dei cambiamenti sociali e intrapsichici nei tempi attuali la psicoterapia psicoanalitica a 1 o 2 sedute settimanali può essere considerata efficace nel curare i sintomi e produce dei reali e duraturi cambiamenti nei soggetti trattati in una percentuale significativa, e attraverso quali vie raggiunge gli obiettivi terapeutici?
Nelle psicoterapie psicoanalitiche vis à vis il procedere con le libere associazioni sarà molto limitato dal racconto degli eventi della vita reale, il transfert sarà meno evidenziabile e quindi meno interpretato, in generale tutte le interpretazioni saranno meno frequenti anche se attentamente ricercate, verteranno più spesso su desideri, paure, fantasie, conflitti extratransferali, anche la nevrosi o psicosi di transfert saranno meno evidenti e meno elaborabili, ecc..
Vorrei avvalermi delle parole di un mio paziente che vedo due volte alla settimana e che ho voluto trascrivere perchè sono illuminanti sulla differenza del vis a vis al lettino come da lui percepita: “ Nel vis à vis la parola è una didascalia dello sguardo, stare sul lettino è come consegnare all’altro un messaggio, ora, io sono solo ciò che dico, è venuto fuori ancora di più il problema della mia inadeguatezza alla corporeità, al toccare il mondo, sto in una assoluta sospensione del guardarsi e del toccarsi. Questo è il balcone dal quale mi affaccio per guardare la vita come uno schermo televisivo perchè le cose sono qui ma sono anche altrove. E’ come vivere nello spazio di una stella esplosa, una luce che non c’è più e questo mi fa sentire una profonda angoscia”. Questo alto livello simbolico/metaforico/ rappresentativo fa ben sperare sulle capacità di affrontare la sua sofferenza. E quindi il passaggio sul lettino lo considero un cambiamento positivo.
Se le psicoterapie psicoanalitiche rispetto a certi fattori, ritenuti terapeutici, da un certo punto di vista sono “meno” rispetto alla psicoanalisi, sono “più” da un altro e cioè danno maggiore spazio all’attivazione delle funzioni della coscienza, alla riorganizzazione e rilettura, alla costruzione e decostruzione del racconto in chiave psicodinamica, del materiale relativo al mondo esterno del paziente e inoltre sono più condizionate dalla presenza reale del terapeuta.
Potrebbe essere un errore tecnico sollecitare un soggetto a sdraiarsi sul lettino se mostra relazioni interpersonali confuse e vaghe, aspetti di difficoltosa organizzazione del Sè, o depressione di tipo anaclitico. E’ probabile che pazienti di questo genere abbiano bisogno di rimanere “aggrappati” alla figura del terapeuta attraverso lo sguardo per non smarrirsi ulteriormente e naufragare nell’incertezza e nella confusione. Il terapeuta, attraverso la visibile partecipazione al discorso, ha un ruolo di integrazione dei pensieri del paziente, di regolatore delle emozioni e di conferma della validità degli sforzi del paziente (così come una mamma guardando il suo bambino stabilisce un contatto carico di significati e potenzialmente evolutivo per la mente del bambino). Ricordo il concetto di “mirroring” di Winnicott, la “rèverie materna” di Bion, la “sintonizzazione” di Stern, ecc.
Bush F. (2006) sottolinea l’importanza del lavoro col preconscio. In accordo con Green (1974), che vede nel preconscio “uno spazio privilegiato dove analista e paziente possono incontrarsi per condividere in parte il transfert e procedere insieme”, Bush sostiene che esiste un ampio territorio in cui si lavora sulla “superficie analitica”, o si rintraccia una “superficie lavorabile”, o si lavora “nei dintorni”. Egli prosegue dicendo che “quello che interpretiamo è il significato di ciò che, a livello preconscio, è conoscibile e profondamente avvertibile nelle parole del paziente. Inoltre le trasformazioni strutturali possono verificarsi aumentando gradualmente il numero di informazioni disponibili alla coscienza e non necessariamente calandosi negli strati profondi dell’ignoto”. Gabbard G. e Westen D. (2003), nel cercare un modello di funzionamento della psicoanalisi in linea con i mutamenti del tempo, affermano che nella pluralità degli approcci psicoanalitici i meccanismi terapeutici esaminati sono diversificati. Gli AA. distinguono interventi che favoriscono l’introspezione, e quelli che favoriscono i mutamenti della relazione terapeutica e, infine, una varietà di interventi facenti capo a “strategie secondarie”. Riesaminando la letteratura internazionale sui risultati delle psicoanalisi giungono alla conclusione che la contrapposizione fra psicoanalisi che polarizzano gli interventi sull’introspezione, e quelle che sono orientate a stimolare un nuovo tipo di relazione, non sono modelli da contrapporre, ma entrambi i tipi di intervento operano in maniera sinergica.
Le cosiddette “ strategie secondarie” di Gabbard e Westen riguardano principalmente il livello di interventi sul conscio o preconscio e, se usati in maniera attenta, contribuiscono a importanti cambiamenti anche strutturali. Da questo “vertice” fanno parte delle strategie secondarie: il confronto con convincimenti disfunzionali, l’aiuto al paziente a prendere decisioni o a risolvere un problema, l’esposizione a situazioni che provocano ansia o paura con finalità di desensibilizzazione, la conferma della validità dei punti di vista del paziente, commenti informativi/educativi e tranquillizzanti. Gli interventi suddetti favoriscono lo sviluppo dell’alleanza terapeutica e conferiscono un senso di maggior sicurezza al setting.
Un approccio terapeutico, dunque, dovrebbe tenere conto della valutazione dell’efficacia dei processi inconsci e consci. Questi ultimi, che occupano un maggiore spazio nelle psicoterapie psicoanalitiche rispetto alla psicoanalisi, non sono da ritenere meno importanti e terapeutici di quelli rivolti all’inconscio, anzi ne costituiscono una necessaria integrazione. La tecnica delle psicoterapie psicoanalitiche si basa sulla combinazione di entrambe le aree di osservazione, una oscillazione fra l’una e l’altra, e i loro collegamenti, a seconda della situazione e del tipo di paziente. Sarebbe molto difficile interessare un soggetto ad intraprendere un trattamento psicoterapeutico quando, in seguito ad esperienze traumatiche, mostra scarse capacità introspettive e che ha esperienza solo di attaccamenti insicuri. Ci sono soggetti ai quali facevo riferimento prima, che presentano percezioni somatiche non sottoposte ad elaborazione simbolica adeguata e quindi non assumono significato psicologico (per es. riguarda l’2area della psicosomatica o i disturbi alimentari o, ancora gli attacchi di panico, ecc)
Altrettanto accade nella oscillazione fra la proiezione delle fantasie transferali sul terapeuta e la presenza del terapeuta come figura reale. Evidentemente questo cambiamento dà maggiore importanza alla interazione terapeuta – paziente impregnata di elementi di realtà. Il ruolo del terapeuta nel vis-à-vis lo rende meno neutrale, più interattivo e emotivamente partecipe. Un concetto fortemente relazionale è particolarmente utile, a mio parere, è quello della “mentalizzazione” di Fonagy.3
Qualcosa da valutare attentamente sono le comunicazioni del genere self-disclosure, che possono avere una certa utilità con pazienti che hanno molte difficoltà ad entrare in contatto con la realtà.
L’uso del controtransfert non diminuisce, anzi può continuare ad essere un efficace strumento di guida negli interventi del terapeuta.
QUANTO È EFFICACE LA PSICOTERAPIA PSICODINAMICA?
Mi riferisco al lavoro di J. Shedler (Am. Psychologist, 2010) che riguarda una meta analisi su numerosissime ricerche effettuate sui trattamenti psicodinamici: dati alla mano contesta, come è opinione diffusa, che altri tipi di psicoterapie siano più efficaci e, anzi, i risultati ottenuti sono nettamente migliori con le psicoterapie psicoanalitiche sia brevi (meno di 40 sedute) che a tempo indeterminato: Ma sottolinea come i risultati, a differenza di altre psicoterapia, a distanza di un anno dal termine, siano sensibilmente migliori. La psicoterapia psicodinamica mette in moto processi psicologici che portano ad un continuo cambiamento anche dopo la fine della terapia.
In una buona psicoterapia che abbia come obbiettivi una remissione o attenuazione dei disturbi e della sofferenza connessa, e un certo grado di cambiamento della personalità, il terapeuta può procedere alternando i livelli di intervento: usare il transfert, capire le difese, riconoscere le resistenze, utilizzare i sogni, dare spazio agli episodi significativi del passato, aiutare il paziente nel riconoscimento dei propri sentimenti e nella loro regolazione, essere in grado di ricostruire nella propria mente il modo interno del paziente in una prospettiva tridimensionale e, alternativamente, effettuare quegli interventi che aiutano a riflettere e riorganizzare il materiale conscio del paziente.
Durante il percorso psicoterapeutico che si sviluppa positivamente, (miglioramento dell’efficienza generale, dei problemi bersaglio, dei sintomi psichiatrici, del funzionamento della personalità e del funzionamento sociale), le comunicazioni che riguardano gli eventi esterni col tempo tenderanno a ridursi, il focus del lavoro si concentrerà sulla realtà intrapsichica e sulla relazione terapeutica; ma questo percorso è preceduto da ripetuti riesami degli eventi esterni.
viale Mazzini 31, 50132 Firenze
1Psichiatra, psicoterapeuta psicoanalitico, cofondatore e docente di training della AFPP (Ass: Fior. di Psicoter. Psicoanalitica)
2 Un interessante studio clinico randomizzato norvegese condotto su 100 pazienti che cercavano una psicoterapia psicoanalitica per disturbi depressivi o ansiosi, disturbi di personalità e problemi interpersonali, furono trattati con sedute monosettimanali per un anno alcuni con interpretazioni di transfert ed altri senza interpretazioni di transfert dagli stessi sperimentati psicoterapeuti. I post trattamenti vennero rilevati dopo uno e tre anni. Dai risultati l’insight sembra essere il meccanismo chiave del cambiamento e, secondo, contrariamente alle aspettative, i pazienti con basso livello di relazioni oggettuali e patologici disturbi di personalità trassero maggior vantaggio dalla terapia con le interpretazioni di transfert.
3“Il processo mentale in cui un individuo interpreta, imlicitamente ed esplicitamente, le azioni proprie e degli altri come aventi un significato sulla base di stati mentali intenzionali come i desideri, i bisogni, i sentimenti, le credenze e le motivazioni personali”
