Testo della relazione presentata nella Giornata di Studio “Lo spettro della follia – diagnosi e storie cliniche” (Firenze, 17 settembre 2016), che pubblichiamo per gentile concessione dell’Autrice.

 Inizierò con una panoramica sul background dei nostri sistemi diagnostici contemporanei. Dopo avere approfondito l’evoluzione delle pratiche tassonomiche del 21° secolo, sosterrò che sia per scopi clinici che di ricerca, dobbiamo mantenere una visione dimensionale della psicosi accanto ai concetti di categorie che hanno dominato le decadi passate della nosologia psichiatrica.

 

 

Contesto Storico

 

Le revisioni degli ultimi quarant’anni delle nostre categorie diagnostiche principali, il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali della American Psychiatric Association (DSM) e la Classificazione Internazionale delle Malattie dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (ICD), avevano lo scopo di aprire la strada per una comprensione più piena della demografia della sofferenza psicologica e di migliorare la ricerca sulle potenziali terapie per specifici problemi di salute mentale. Le revisioni si proponevano anche lo scopo di creare un linguaggio “neo-kraepeliniano”, deliberatamente ateoretico e universale, attraverso cui medici e studiosi di diversi orientamenti teorici potessero usare termini di psicopatologia che non implicassero alcuna patogenesi particolare, tranne quando fosse stata dimostrata una eziologia che soddisfacesse gli studiosi (come, ad esempio, nel caso di epilessia causata da trauma cerebrale noto o in caso di psicosi tossiche derivanti dall’ingestione di sostanze).

Nel 1980, quando il DSM fu aggiornato, la sua terza edizione fu largamente accolta come uno “spostamento di paradigma” verso una nuova psichiatria descrittiva che migliorasse l’affidabilità e la validità dei concetti psicopatologici, facilitasse la ricerca e offrisse una terminologia accettabile per coloro che praticano la professione, indipendentemente dalla loro formazione e dalle loro propensioni teoriche. Questo allontanamento dall’approccio bio-psico-sociale alla diagnosi da lungo tempo propugnato da Adolph Meyer e dai presupposti psicoanalitici che sono alla base di molte diagnosi del DSM-II, ha raggiunto alcuni dei suoi obiettivi: è certamente più facile adesso per gli studiosi definire le condizioni che vogliono indagare. Prima del DSM-III, i ricercatori che studiavano, per esempio, il “disturbo narcisistico di personalità” dovevano affidarsi a descrizioni e spiegazioni cliniche di quel fenomeno discordanti. Questi investigatori accademici non volevano sottoporsi a un esteso tirocinio clinico per imparare come dedurre la presenza di un disturbo di personalità dalla sua comparsa nella matrice transfert-controtransfert della relazione terapeutica: volevano criteri di presenza o assenza.

La serie di criteri del DSM-III permetteva una delineazione precisa delle sindromi di sintomi. E lo spostamento verso una tassonomia categoriale, neo-kraepeliniana ha certamente consentito a professionisti di discipline diverse – psichiatri, psicologi, infermieri, counselor ed di altre aree legate alla salute mentale – di sapere che si sta parlando dello stesso fenomeno quando ci si riferisce, per esempio, al “disturbo ossessivo-compulsivo” o al “disturbo borderline di personalità”. Inoltre terapeuti di diverso orientamento teorico – psicoanalitico, cognitivo-comportamentale, terapia familiare, biologico ed altre strutture di riferimento – possono ora parlare tra loro del problema clinico in discussione senza doversi mettere d’accordo su una eziologia inferita. Tuttavia, l’aumento di affidabilità e di validità previsto non si è verificato con l’adozione del sistema del DSM-III del 1980, probabilmente per la perdita dell’elemento relativo all’inferenza della diagnosi. Qualsiasi serie di sintomi osservabili dall’esterno può significare cose diverse in persone diverse, così come una febbre o un’eruzione cutanea o un’andatura zoppicante possono connotare condizioni fisiche sottostanti diverse sebbene il sintomo stesso possa essere definito da serie di criteri di presenza o assenza.

Più importante per le necessità specificamente cliniche di questo pubblico, i risultati positivi dello spostamento da una diagnosi più inferenziale, contestuale, dimensionale e bio-psico-sociale a modi più descrittivi, non contestuali e categoriali di descrivere la sofferenza umana sono arrivati comportando un costo significativo per i terapeuti, i counselor e gli altri operatori. Giunti alla più recente edizione del DSM, gli autori sembrano avere compreso che il manuale non sarebbe particolarmente utile per la formulazione di casi e la programmazione di un trattamento; il DSM-III, III-R, IV e IV-TR includevano tutti delle puntualizzazioni sul fatto che le etichette tassonomiche nel manuale non erano un sostituto del giudizio clinico, che rimane sempre necessario per un trattamento adeguato. Nel DSM-V, quel linguaggio è scomparso, man mano che i professionisti sono arrivati gradualmente a credere che le categorie discrete di disturbi sono tutto quello che abbiamo bisogno di sapere. Negli Stati Uniti, la formazione clinica in tutte le professioni ha sofferto, poiché agli studenti si insegna il DSM come la “Bibbia” del campo della salute mentale. Si potrebbe sostenere, incidentalmente, che lo spostamento del paradigma diagnostico ha comportato alcuni costi imprevisti anche per il pubblico in generale, che è stato incoraggiato a pensare ai disturbi mentali nel linguaggio di specifiche entità di malattie. Terapeuti con lunga esperienza hanno percepito questa trasformazione dal paziente che viene dicendo, per esempio: “Sono una persona timida e ho bisogno di imparare come sentirmi più a mio agio con altre persone”, al paziente che ora annuncia: “Ho una Fobia Sociale”, come se fosse affetto da una distinta infezione.

Il vantaggio di vedere se stessi come affetti da una malattia con un nome e senza nessuna supposta eziologia consiste nel fatto che c’è meno vergogna in quel ruolo; lo svantaggio è una specie di estraniamento dalla propria vita soggettiva e dal senso di poter agire nel comprendere e migliorare in modo collaborativo le proprie difficoltà.

Lo spostamento del 1980 ha comportato una strana retrogressione per la comunità clinica. Prima degli scritti di Freud, la diagnosi era descrittiva e categoriale grazie al lavoro di notevoli osservatori come Jaspers e Kraepelin. C’era una distinzione di base tra “nevrotico” e “psicotico” senza possibilità intermedie. Una persona ancorata alla realtà condivisa era considerata “nevrotica”, indipendentemente dalla gravità della sua condizione. Perciò, una donna con reazioni di conversione disabilitanti e perfino con allucinazioni era considerata nevrotica perché credeva che le proprie allucinazioni non erano “reali”. La “nevrosi” isterica di Anna O, per esempio, comprendeva allucinazioni spaventose di serpenti che lei sapeva provenire dalla sua immaginazione. Nell’ambito delle nevrosi c’erano le isterie, le condizioni ossessivo-compulsive, le fobie, le depressioni e gli stati maniacali non psicotici. Nell’ambito delle psicosi c’erano due condizioni principali: la psicosi maniaco-depressiva e la dementia praecox, o psicosi schizofrenica.

La linea tra psicologie nevrotiche e psicotiche era chiara: anche in individui con psicosi maniaco-depressiva, nei quali Kraepelin aveva osservato la capacità di tornare alla salute mentale, si comprendeva che nella profondità della mania o della depressione che distorcono la realtà, il paziente era psicotico. In questo sistema perciò, uno era o sano o matto. Questa nosologia fu ereditata da Freud. La sua affermazione che il suo metodo psicoanalitico era stato sviluppato per i disturbi nevrotici e avrebbe dovuto essere significativamente alterato per trattare la psicosi, dimostra che egli pensava nei termini delle categorie o-o secondo le quali era stato addestrato. Ma il suo lavoro avrebbe alla fine cambiato il paradigma psichiatrico descrittivo in un modo di pensare agli individui e alle loro sofferenze mentali più complesso e con più sfumature.

Il mondo comodamente categoriale cominciò inizialmente a cambiare con le conseguenze non volute della raccomandazione di Freud che chiunque volesse praticare la psicoanalisi avrebbe dovuto sottoporsi a quel processo. Partecipando ai loro trattamenti personali, anche professionisti il cui test di realtà non era mai stato a rischio trovarono che, nella condizione contenuta e emotivamente primaria in cui si trovavano sdraiandosi sul lettino, perdevano talvolta il loro senso di chiarezza su ciò che è “reale”. Nell’animazione di quello che Freud chiamava “nevrosi di transfert”, anche individui altamente funzionanti si trovavano a pensare “Sta di nuovo accadendo tutto” piuttosto che “Sento che questo è familiare anche se è diverso”. In altre parole, si trovavano a sentire le proprie esperienze infantili così vive nella relazione analitica e i loro analisti così pericolosamente simili ai loro oggetti di attaccamento precoce, da perdere temporaneamente la qualità “come se” della relazione terapeutica. Come un amico una volta ha commentato: “La psicoanalisi è un modo sistematico e sicuro di guardare se stessi diventare un pochino matti”. Freud, in origine esasperato da questo fenomeno di transfert regressivo, alla fine si rese conto del suo potere terapeutico, osservando che non si può combattere “in absentia” – cioè che, affinché un qualsiasi cambiamento significativo abbia luogo, l’intensità emotiva della relazione con gli oggetti precoci di attaccamento deve entrare nel processo.

Secondo, gli analisti che lavoravano con i bambini, come Melanie Klein, scoprirono che i processi psicologici osservabili nei loro pazienti più giovani – e nei loro bambini normali – erano simili a quelli osservati in adulti affetti da psicosi. Autori contemporanei e successivi come Fairbairn, Winnicott, Ogden, Bollas e molti altri iniziarono a considerare la “posizione schizo-paranoide” di M. Klein come una condizione umana normale e regolarmente ricorrente anche in individui altamente maturi. Le persone psicotiche potrebbero non essere in grado di uscire da quello stato, ma le persone “nevrotiche” certamente vi entrano abbastanza spesso, specialmente quando devono gestire affetti negativi forti come la paura.

Terzo, alcuni professionisti che lavoravano con pazienti francamente psicotici, compreso Carl Jung e successivamente i teorici britannici delle relazioni di oggetto e gli americani allievi di Sullivan, scoprirono che anche i pazienti schizofrenici hanno aree di capacità notevole e che, qualche volta, specialmente se trattati come se la loro sofferenza potesse essere compresa da una persona non psicotica, possono ritornare ad un funzionamento orientato sulla realtà. Questi analisti iniziarono a inquadrare la psicosi come uno stato della mente le cui caratteristiche noi, individui più “normali”, possiamo trovare in noi stessi. Gli analisti contemporanei hanno continuato a porre l’enfasi sugli elementi del funzionamento psicotico che sono comuni in individui presumibilmente più sani (Garrett, Stone e Turkington, 2006).

Quarto, la comunità generale che si occupa della salute mentale, sia coloro impegnati con pazienti ambulatoriali o in ospedali e centri di pronto soccorso, sia coloro che conducono test psicologici, iniziò a dialogare a proposito di una condizione “tra” nevrosi e psicosi, infine inquadrata come una “instabilità stabile” a cui ci si riferisce come stati, sindrome e/o personalità “borderline”. Cioè, la psicologia di alcuni individui, in genere pazienti piuttosto difficili, sembra trovarsi al confine tra psicosi e nevrosi. Questi individui sono generalmente considerati troppo malati per essere interpretati come nevrotici ma troppo sani mentalmente per essere definiti psicotici – anche se, fin da molto presto nel trattamento, cadono in quelli che i terapeuti ritengono essere degli stati psicotici temporanei nei quali non riescono a vedere che il transfert è il transfert, ma insistono invece che è per la loro sfortuna che è toccato loro un analista che è esattamente come la loro madre!

Attraverso questi quattro tipi di esperienze professionali condivise, sulle quali si è ampiamente scritto in termini di clinica, teoria e ricerca, il paradigma psichiatrico del 19° secolo di suddividere gli individui in sani o malati iniziò a crollare. Nel 1986, per esempio, Michael Eigen scrisse a proposito di un “nucleo psicotico” in tutti noi. Pochi mettono in discussione il suo assunto che sotto una quantità sufficiente di stress, chiunque di noi può discendere in una pazzia interiore. Incidentalmente, penso esista una base morale per questa opinione diffusa che anche la più sana delle persone ha un certo potenziale per la follia come per la sua controparte, che anche la persona più matta ha qualche capacità per la salute mentale. In altre parole, questa convinzione non è semplicemente una conclusione che abbiamo tratto dall’evidenza clinica ed empirica, ma equivale ad un articolo di fede. Il convincimento che gli esseri umani non sono in sostanza migliori o peggiori e non sono categoricamente diversi l’uno dall’altro in qualche modo qualitativo, può ritrovarsi nella maggioranza delle grandi tradizioni religiose e di saggezza. E’ parte di un’etica psicoanalitica globale presumere, come ha fatto Sullivan, che siamo tutti più semplicemente umani piuttosto che altrimenti. Nella dichiarazione più antica di Terenzio: “Niente di umano mi è alieno”.

Nel 20° secolo, abbiamo appreso che sindromi di sintomi in un soggetto con tendenza alla psicosi possono significare qualcosa di molto diverso dagli stessi sintomi osservati in qualcuno con una psicologia più nevrotica. Un uomo con un disturbo ossessivo compulsivo viene in consultazione di propria iniziativa, è in grado di vedere che sta agendo in modo irrazionale, è in grado di descrivere quando è iniziato il problema, è in grado di riconoscere che cosa può averlo innescato ed è in grado di collaborare nella terapia con la sicurezza che il suo analista ha in mente il suo migliore interesse. Sarà relativamente facile aiutare questo paziente a differenza del soggetto che viene in terapia malvolentieri, sollecitato da parenti e amici preoccupati. Il secondo ipotetico paziente ha dei sintomi che sembrano identici a quelli del primo e tuttavia resta ancorato tenacemente alla convinzione che le sue azioni compulsive sono interamente giustificate riferendo di non ricordare nessun periodo in cui non le aveva, affermando che anche i suoi genitori si comportavano così e considerando il terapeuta con sospetto per il fatto che non condivide la sua convinzione che se non esegue i suoi rituali ne risulterà un grave danno. Questo paziente può avere bisogno di anni di terapia prima di potere anche solo realizzare di avere un problema che ha interferito gravemente con la sua vita.

Alla metà del 20° secolo, era conoscenza diffusa nei migliori ospedali psichiatrici che una grave ossessione può essere al limite di un delirio. Molti autori di psicoanalisi osservarono questo fragile confine tra estrema ossessività e pensiero paranoide. Infatti, mi è stato raccontato che prima dell’avvento dei farmaci antipsicotici, il modo in cui il personale dell’ospedale poteva distinguere tra, da un lato, la persona non psicotica gravemente ossessiva e, dall’altro lato, l’individuo ossessivo con un delirio schizofrenico sottostante era di mettere questi pazienti ambigui dal punto di vista diagnostico in una stanza assicurandoli di essere al sicuro e protetti. La persona psicotica, liberata adesso dalla pressione di dovere nascondere la pazzia e contenere il terrore che essa rappresenta, diventava francamente delirante, mentre la persona non psicotica cominciava ad organizzare e pulire il nuovo spazio in modo compulsivo.

I terapeuti iniziarono ad imparare come intervistare i pazienti al fine di inferire quali funzioni assolveva un sintomo, poiché il tipo di trattamento, l’efficacia e la prognosi dipendono profondamente da tale valutazione. I disturbi di presentazione dovevano essere valutati nel contesto della globale della struttura di personalità, della forza dell’io, dell’attuale ambiente interpersonale, della gravità dei sintomi, della sintonicità dei sintomi e di costrutti simili. Gli analisti iniziarono a scrivere di alcune psicopatologie in termini di uno spettro di difficoltà piuttosto che come distinte categorie di disturbi; un buon esempio è il fondamentale lavoro di Zetzel (1968) “The so-called good hysteric”. Perciò, nel corso del 20° secolo, i clinici iniziarono a pensare in modo più dimensionale sia in termini di funzionamento mentale globale, sia in termini di distinzioni tra condizioni simili, dal punto di vista sintomatologico, ma con differente significato psicologico.

Poi arrivò il DSM-III. La prima volta che realizzai che questo ritorno ad una psichiatria descrittiva avrebbe avuto profonde implicazioni per la psicoterapia, nonostante l’apparente convinzione degli autori del manuale che le pratiche cliniche che sostenevano la formulazione di casi più bio-psicosociali sarebbero state mantenute, fu quando feci delle consulenze presso uno stimato ospedale psichiatrico americano nei primi anni novanta. Tra le altre cose, gli psichiatri dell’ospedale mi chiesero di intervistare due pazienti poco chiari dal punto di vista diagnostico davanti agli specializzandi in psichiatria. Entrambe le interviste andarono bene; ciascun paziente rivelò informazioni precedentemente sconosciute allo staff dell’ospedale. Dopo, sentii per caso che un giovane medico diceva ad un altro: “Quella che usa è una frase ottima! Userò quella frase quando intervisto i pazienti”. Curiosa, lo avvicinai, confessai di aver udito per caso il suo commento e chiesi quale “frase” delle mie lo aveva colpito per essere così utile. Rispose che era “Può dirmi qualcosa di più a proposito di questo?”

Questo giovane medico, brillante e interessato, era stato addestrato solamente attraverso il DSM, cosicché sapeva fare solo domande del tipo: “Si è sentito in questo modo per più di due settimane o per meno di due settimane?” Non gli era stato insegnato come promuovere un’atmosfera terapeutica in cui il paziente possa sentirsi abbastanza sicuro da rivelare le esperienze personali più segrete e vergognose. Un sintomo simile delle conseguenze dell’educare i terapeuti solo attraverso diagnosi categoriali e descrittive mi fu riferito da un collega che addestra giovani psichiatri: Quando chiede ai suoi specializzandi come comprendono l’ansia di un paziente, alcuni rispondono: “Beh, ha un disturbo di ansia”.

La capacità di fare domande che aiutano a dare un significato all’esperienza di un paziente era parte della tradizione clinica che i primi revisori del DSM supposero sarebbe sopravvissuta al suo spostamento di paradigma. Ma, visti gli interessi delle case farmaceutiche nel considerare i disturbi in termini di sintomi discreti (cosicché possono mettere in commercio farmaci per curare questi sintomi), gli interessi delle compagnie di assicurazione private e dei governi nell’interpretare i problemi in modo ristretto (cosicché le loro spese sono inferiori) e gli interessi dei ricercatori nello studiare disturbi definiti da criteri con trattamenti brevi (cosicché possono velocemente accumulare pubblicazioni necessarie per mantenere l’incarico e ottenere l’avanzamento), l’impatto delle nostre tassonomie descrittive e categoriche ha lentamente eclissato molte delle conoscenze cliniche precedenti. La trasformazione diagnostica che era stata accolta in modo così entusiasta da alcuni studiosi è risultata essere, secondo la prospettiva di terapeuti con esperienza, distruttiva in un modo sconcertante per un efficace trattamento. Questo è particolarmente vero nel caso di pazienti che soffrono di disturbi psicotici.

 

 

Recuperare una Comprensione Dimensionale della Psicosi

 A partire dagli anni settanta, ci sono stati diversi studi sul trattamento della psicosi. Il più influente è stato il Michigan Study (vedi Karon e VandenBos, 1981), che includeva tre gruppi di pazienti con diagnosi di schizofrenia: nel primo gruppo, i pazienti ricevevano sia i farmaci che la psicoterapia; nel secondo, ricevevano solo i farmaci; nel terzo, erano trattati solo con la psicoterapia. Lo studio fu condotto in modo ragionato e, a differenza di molti studi accademici su modalità di trattamento in competizione, aveva assegnato clinici con esperienza ai pazienti nei gruppi che ricevevano la psicoterapia. I risultati mostrarono che i soggetti che ricevevano la psicoterapia e i farmaci andavano meglio; quelli che ricevevano solo i farmaci mostravano il secondo migliore risultato; quelli trattati solo con la psicoterapia risultavano in un distante terzo gruppo. Poiché il gruppo solo con farmaci e il gruppo psicoterapia più farmaci non erano troppo distanti, fu presa una decisione di sanità pubblica negli Stati Uniti e in molti altri paesi che i pazienti con schizofrenia dovessero essere curati farmacologicamente e “gestiti”, ma che non si dovesse trattarli con la psicoterapia regolarmente, poiché la psicoterapia era costosa e sembrava solo marginalmente superiore ai soli farmaci.

Questa è stata la politica di norma per ormai alcune decine di anni: le organizzazioni sostengono i farmaci e gli sforzi per assicurare l’aderenza alla terapia farmacologica e non menzionano neppure, se non raramente, ai loro pazienti con problemi di psicosi che la psicoterapia rappresenta un’opzione per loro. La pratica convenzionale è stata ulteriormente rafforzata dalla concettualizzazione neo-kraepeliniana della schizofrenia come malattia distinta, che esprime presumibilmente uno “squilibrio chimico” senza alcun significato inerente, correggibile soltanto attraverso un appropriato intervento farmacologico. Le organizzazioni che sostengono il trattamento per i malati mentali tendevano a gradire diagnosi categoriali di psicosi: se la schizofrenia (o il disturbo schizoaffettivo o la psicosi maniacale o depressiva) è semplicemente una malattia del cervello, nessuno nella famiglia del paziente e niente nella storia del paziente può essere considerato responsabile della follia del paziente. Tuttavia c’era un problema nello studio sul quale erano basati questi approcci. I “terapeuti esperti” nei gruppi con psicoterapia non avevano ricevuto nessun addestramento nel trattare pazienti psicotici; la maggior parte erano analisti esperti in terapie di esplorazione con pazienti di livello nevrotico. Operando con un tale svantaggio nella loro formazione e nella loro esperienza, è notevole che siano stati capaci di essere così terapeutici come sono stati. E’ da chiedersi quale sarebbe stato il risultato dello studio se, nei gruppi con psicoterapia, tutti i terapeuti avessero avuto un addestramento specifico nel trattamento di pazienti psicotici.

Abbiamo attraversato diversi periodi di trattamenti ben intenzionati, ma destinati a finire male, per i pazienti con gravi malattie mentali. In differenti periodi e culture i medici hanno sperato in una trasformazione attraverso le terapie insuliniche, il “sonno chimico” e le lobotomie. Ci sono segnali recenti che anche la convinzione che soggetti con diagnosi di psicosi necessitino soltanto di farmaci e di gestione sta arrivando al suo limite naturale: legioni di persone schizofreniche vivono adesso per le strade. Molto del denaro che ci aspettavamo di risparmiare negando loro un trattamento a lungo termine con un essere umano che si prendesse cura di loro, viene attualmente speso in trattamenti per tossicodipendenze, prevenzione del crimine e prigioni. Nel frattempo, ricercatori psichiatri con orientamento biologico (ad esempio., Ho, Andreason, et al. 2011) hanno scoperto che nel lungo termine, i farmaci neurolettici danneggiano il cervello tanto quanto la schizofrenia non trattata, rendendo il rivolgere l’attenzione all’opzione psicoterapia per i pazienti psicotici una questione urgente.

 

 

Pensare Dimensionalmente alle Sindromi di Sintomi

 

Propongo che i clinici che hanno interesse trovino modi di sfidare in pubblico la supposizione ampiamente sostenuta che la psicosi viene compresa nel modo più utile in termini di categorie e descrittivamente piuttosto che dimensionalmente e inferenzialmente. La seconda edizione del Manuale Diagnostico Psicodinamico (PDM-2), capeggiata da Vittorio Lingiardi di Roma, è stata un importante sforzo internazionale per fare ciò. Ma abbiamo bisogno anche che la comunità clinica generale, forse specialmente i terapeuti psicoanalisti con la loro lunga tradizione di ascolto con un tipo di “orecchio” diverso alle sofferenze nella psicosi, metta in discussione con rispetto le attuali assunzioni della psichiatria, quotidianamente: con i pazienti, con gli studenti, con i colleghi e con coloro che decidono le politiche.

Dobbiamo chiederci, per esempio, come siamo arrivati a una situazione in cui soltanto tre disturbi funzionali (schizofrenia, disturbo bipolare con psicosi e disturbo psicoaffettivo) sono considerati psicotici. Le definizioni ordinarie di “psicosi” e “psicotico” connotano ancora una perdita del contatto con la realtà consensuale e questi disturbi non esauriscono i modi nei quali una persona può non essere in contatto con quelle che la maggior parte di noi considera le condizioni limite reali della vita. La maggior parte dei terapeuti assumono che esista un continuum per la maggior parte delle sindromi di sintomi, che va da banali irrazionalità a gravi deviazioni dalla realtà condivisa. Facciamo una distinzione tra il soggetto con rituali ossessivi ego-distonici che appaiono in condizioni di stress e il soggetto pienamente convinto che morirà se non continua ad eseguire le azioni guidate in cui si è impegnato per tutta la sua vita. Ci sembra che in quest’ultimo soggetto il disturbo ossessivo compulsivo esprima un livello psicotico di esperienza.

Di seguito sono altri esempi di patologie che la maggior parte di noi considerano esistere lungo uno spettro, dal leggermente irrazionale all’infuso in modo psicotico, nonostante rispondano agli stessi identici criteri del DSM. Una donna ha un breve periodo di anoressia ego-distonica quando inizia ad acquistare peso da studentessa universitaria e giunge volontariamente per essere aiutata al centro per il counseling; un’altra ha limitato il cibo da lungo tempo in modo selvaggiamente autodistruttivo, il suo peso è così pericolosamente basso che la sua vita è in pericolo e tuttavia continua a vedere il proprio corpo emaciato come obeso. Nella grave anoressia, sembra esserci una perdita di contatto con la realtà convenzionale, amplificata dal fatto che quando il cervello viene fatto morire di fame, ne derivano inevitabilmente processi psicotici. Perché non pensiamo alla grave anoressia come a una psicosi?

Alcune persone hanno leggere tendenze ad accumulare oggetti; altri diventano accumulatori compulsivi le cui case sono un pericolo per la loro salute e la loro sicurezza. Se amici o parenti insistono perché gettino via le loro preziose “collezioni”, entrano in uno stato di panico insopportabile, come se la loro vita dipendesse dal loro accumulare cianfrusaglie. Non sono in grado di spiegare perché questa attività è così disperatamente importante per loro. Perché non consideriamo questo comportamento come la manifestazione di un livello psicotico di compulsività?

Molti individui hanno leggere parafilie sessuali – le loro fantasie e il loro comportamento possono essere organizzati secondo linee sadomasochiste o secondo una dimensione voyeristico-esibizionista, o possono avere lievi feticismi per il seno o i capelli o i piedi. Queste variazioni sembrano essere normali differenze in quello che Money ha chiamato “mappe dell’amore” individuali. Ma c’è un piccolo gruppo di uomini che si amputano gli arti, scattano fotografie dei propri corpi mutilati e le postano su Internet per il piacere sessuale di altri come loro, la cui eccitazione sessuale dipende da questo tipo di drastiche amputazioni. Perché non consideriamo questo fenomeno come un livello psicotico di parafilia?

Ho una paziente che una mattina era arrivata in ritardo all’appuntamento. L’avevo in trattamento da diversi anni e ritenevo che avesse un’organizzazione di personalità borderline piuttosto grave. Ma fui colta di sorpresa quando mi spiegò in tono casuale il motivo del suo ritardo dicendo: “Mi ci è voluto più tempo del solito per bollire i lenzuoli e gli asciugamani”. “Lei fa bollire i lenzuoli e gli asciugamani?” domandai, non mascherando molto bene il mio stupore. “Naturalmente” mi rispose “li faccio bollire tutti i giorni, altrimenti il mio bambino non è al sicuro dai germi”. Iniziò a considerarmi con evidente sospetto, come se forse potessi essere non pulita e potessi essere un pericolo per lei. Penso che mi fossi imbattuta in una parte psicotica della sua psiche, poiché chiaramente sentiva un terrore paranoide di contaminazione abbastanza forte da creare quello che Sullivan ha chiamato una “trasformazione malevola”, per cui anche se ero stata per diversi anni una fonte di sostegno e conforto, adesso ero improvvisamente una fonte di angoscia di annichilazione.

Come facciamo noi psicoanalisti clinici a comprendere disturbi fittizi? La mia tendenza è di considerare la sindrome di Münchausen e la sindrome di Münchausen per procura come all’estremo psicotico dello spettro isterico. In queste condizioni, c’è qualcosa nel dramma di una disperata ricerca di soluzioni mediche a un problema auto-creato o auto-definito che sembra far sentire la persona con tendenze all’artificiosità viva e in un contatto significativo con gli altri. Gi individui con disturbi fittizi certamente si comportano da folli quando creano i loro drammatici scenari medici e sembrano completamente non influenzati dal confronto con la realtà. Donne che erano state filmate di nascosto mentre mettevano soluzioni saline nelle infusioni endovenose dei loro bambini in ospedale possono guardare a questi filmati del loro comportamento e continuare a negare appassionatamente di essere colpevoli. Le persone con disturbi fittizi sono notoriamente difficili da trattare. Appaiono coinvolti in modo delirante nel loro folle comportamento in modi che sono altamente resistenti all’intervento. Sembrano credere alle proprie bugie allo stesso modo in cui le pazienti estremamente “isteriche” dei tempi di Freud erano notevoli per la loro “pseudologia fantastica”. Perché non li consideriamo psicotici?

Chiunque tratti individui con una storia traumatica ha avuto pazienti che perdono il senso che le loro catastrofi sono accadute nel passato. Nei loro stati dissociati, gli eventi traumatici stanno accadendo ora. Un caso doloroso, di cui recentemente ho sentito, riguardava un veterano di guerra sconvolto che si svegliava dal sonno e attaccava l’adorata figlioletta sotto l’illusione che questa fosse un combattente nemico che doveva essere sconfitto. In psicoterapia, questi pazienti possono improvvisamente credere che il terapeuta sia il responsabile storico. Perché non consideriamo le vittime di traumi che si trovano a effettuare ricostruzioni folli come temporaneamente in uno stato psicotico?

Forse una risposta risiede nel fatto che per queste condizioni in cui si vive o si discende nella irrealtà, nessun farmaco ha dei buoni precedenti.

Nella psichiatria contemporanea ci può essere una combinazione tra, da un lato, il fatto che quando esistono farmaci efficaci per una specifica condizione, possiamo con questi ridurre drammaticamente i sintomi e, dall’altro lato, la conclusione errata che la buona risposta dei sintomi della schizofrenia e della psicosi bipolare ai farmaci significa che questi sono sostanzialmente fenomeni biologici che perciò per natura non rispondono alla terapia della parola. Questa fallacia logica può relegare i nostri pazienti più disturbati a un mondo senza un profondo coinvolgimento umano, senza la ricerca di un significato e senza un aiuto per affrontare le sfide della vita.

 

 

Pensare Dimensionalmente alla Personalità

 

Nello sviluppo della prima edizione del Manuale Diagnostico Psicodinamico (PDM Task Force, 2006), ci sono state alcune divergenze tra i membri del gruppo di lavoro sulla Personalità (Eve Caligor, Abby Herzig, Otto Kernberg, Jonathan Shedler, Drew Westen ed io). Eravamo in disaccordo sull’includere o meno nella dimensione gravità un livello psicotico dell’organizzazione della personalità (io e Kernberg pensavamo che dovessimo farlo; Shedler e Westen pensavano che avrebbe confuso troppo quei lettori abituati a inquadrare le psicosi categorialmente). Poiché ci mancava il supporto empirico per la nostra concettualizzazione, coloro che sostenevano un livello psicotico furono d’accordo per rappresentare il continuum della struttura della personalità da sano a nevrotico a borderline al “confine con le psicosi”. Ma il PDM-2 effettivamente comprende un ambito psicotico di organizzazione della personalità, dal momento che adesso ci sono studi (ad esempio, Gordon, 2009) che mostrano che i clinici (e non solo i clinici orientati in senso psicodinamico) riconoscono la differenza tra pazienti con un disturbo di personalità a livello borderline e quelli i cui problemi di personalità sono così gravi da essere interpretabili come organizzati in modo psicotico.

I pazienti che la maggior parte dei clinici considerano all’estremo psicotico dello spettro della personalità tendono a confondere ciò che è all’interno con ciò che è all’esterno della loro mente, hanno estrema difficoltà a fidarsi, dipendono da difese primitive, hanno una scarsa percezione di un sé potenzialmente agente, non riescono a mentalizzare e soffrono di una grave e cronica angoscia di annichilimento. Possono non essere mai stati diagnosticabili come affetti da una qualsiasi delle condizioni psicotiche del DSM o dell’ ICD, ma sembrano avere un disturbo del pensiero, sono generalmente auto-referenziali, possono essere insolitamente legati allo stimolo e mostrano una tendenza verso quella che Sass (1992) ha chiamato “iperriflessività”. Al test di Rorschach, mostrano confusione psicotica anche in assenza di uno scompenso documentato nella psicosi.

Uno dei miei casi, per esempio, era quello di un uomo cinquantenne che non aveva mai avuto uno scompenso psicotico ma il cui pensiero sembrava effettivamente avere una sfumatura paranoide. Dopo alcuni incontri con lui, iniziai a notare la sua tendenza a interrompersi e a deviare verso un nuovo argomento ogniqualvolta cominciava a parlare di questioni dolorose. Richiamai alla sua attenzione questo pattern del suo comportamento dicendo: “Penso di notare che lei ha una tendenza a cambiare argomento all’improvviso quando inizia a sentirsi profondamente triste o agitato”. “Sì, lo so che faccio così” mi rispose. “Perché pensa di fare questo?” gli chiesi, aspettandomi che mi dicesse qualcosa sul non volere perdere il controllo sui propri sentimenti o non voler piangere o non voler ancora parlare di certo materiale penoso. Ma egli mi spiegò immediatamente:” Vedo che la ferisco”. Ogni volta che vedeva una tristezza empatica sul mio volto, supponeva di causarmi un danno personale. Non riusciva a immaginare me come una persona separata che poteva sentire tristezza per lui; sapeva che mi stava danneggiando e la sua direttiva primaria era di mettermi al sicuro cosicché la terapia potesse continuare. Questa mi sembrò essere un’esperienza di livello psicotico della relazione e, infatti, gli sviluppi successivi del suo trattamento dettero sostegno a questa inferenza.

In ogni “tipo” di personalità abbastanza comune da avere ispirato una letteratura clinica, sembra esserci una gamma riconosciuta da una organizzazione psicologica più sana ad una più disturbata. Riguardo alla personalità auto-lesionista, per esempio, Kernberg (1988) considera le tendenze masochiste come lungo uno spettro da una leggera tendenza all’auto-svalutazione, a ripetute sottomissioni alla dominazione, a pattern compulsivi di auto-lesionismo determinati in senso psicotico. In modo simile, sotto la rubrica generale di narcisismo, egli concepisce una gamma che va dai normali interessi narcisistici, al narcisismo maligno e alla personalità antisociale (Kernberg, 2004). Nella letteratura clinica sulle psicopatie (ad esempio, Hare, 1999; Meloy, 2001) troviamo un simile presupposto dimensionale.

Nelle corti di giustizia, invece, viene operata un’attenta distinzione tra le categorie di psicosi del DSM o dell’ ICD e il Disturbo di Personalità Antisociale, poiché ci sono serie conseguenze legali nel determinare se una persona era in preda ad un delirio quando ha commesso un crimine. Ma realisticamente e secondo il buon senso, le psicosi e le psicopatie non sono categorie mutualmente esclusive. Gli assassini seriali come il fittizio Hannibal Lecter sono, secondo tutti i significati convenzionali del termine, sia psicopatici che psicotici. Specificamente, sono all’estremo psicotico di un continuum di individui che non si fermano quasi davanti a niente per rassicurare se stessi del proprio potere, uno spettro che comprende, all’estremo, individui altamente funzionali di grande successo che trattano gli altri come oggetti da manipolare piuttosto che come soggetti con cui relazionarsi.

Nel continuum della personalità schizoide, ci sono artisti, mistici, filosofi, psicoanalisti e scienziati (Albert Einstein è un buon esempio) psicologicamente sani, assorbiti nella preoccupazione centrale per il problema schizoide della vicinanza e della distanza, che non hanno mai sofferto di uno scompenso psicotico. Ma ci sono anche individui, come il defunto matematico John Nash, che sono stati cronicamente a rischio di un crollo psicotico. Nello spettro isterico/istrionico di personalità, da un lato ci sono persone sane che sono solo un poco reattive a questioni di genere e potere e, dall’altro lato, ci sono persone con un’estrema fragilità emotiva che sono vulnerabili a quella che un tempo era denominata (vedi Hollander e Hirsch, 1964) “psicosi isterica”. Lo spettro di personalità ossessivo-compulsiva va da soggetti leggermente “anali”, a soggetti la cui vita si consuma in elaborati rituali che non possono essere interrotti senza che si scatenino angosce psicotiche.

 

 

Implicazioni Cliniche del Pensare Dimensionalmente alla Psicosi

 

Prima di continuare, voglio sottolineare che non sto propugnando una visione della psicosi esclusivamente dimensionale. Il riconoscimento di una linea chiara tra psicologie più sane e stati psicotici, il cui “limite” viene superato da certe persone e da altre no, permette di avere la consapevolezza potenzialmente salva-vita che “qui c’è qualcosa che si è radicalmente rotto”. Il sentire che una condizione psicotica è stranamente aliena – diversa nella qualità e non solo nel livello – può proteggerci dai fallimenti di alcuni dei primi analisti che pensavano che siccome siamo tutti nel continuum umano, un solo approccio terapeutico dovrebbe essere applicabile a tutti.

Una concettualizzazione categoriale può incoraggiare curiosità riguardo a quello che non possiamo comprendere attraverso l’identificazione. Richiama l’attenzione alla necessità che i nostri pazienti psicotici ci insegnino che cosa è fondamentalmente diverso per loro. Può ispirare, ed ha ispirato, trattamenti specifici per la psicosi, compresi farmaci che sono critici per ridurre gli stati di terrore e di sofferenza psicotici. Può stimolare, ed ha stimolato, la ricerca sugli aspetti genetici, chimici e neurologici di specifici stati psicotici.

Ma le tassonomie contemporanee hanno implicitamente esagerato la “alterità” della psicosi, dando la priorità ai fattori biologici rispetto al contributo dell’esperienza nella patogenesi di condizioni che la maggior parte degli studiosi ha concluso essere determinate in modo complesso (vedi per esempio, Kapur, 2003). La loro preferenza per il categoriale e non inferenziale rispetto al dimensionale e significativo, ha privato la comunità clinica della prospettiva clinicamente preziosa e compensatoria che un potenziale per una pazzia di un qualche tipo è qualcosa che tutti condividiamo.

Ho già accennato a quello che considero come il vantaggio principale per i terapeuti di una valutazione dimensionale degli stati psicotici della mente: i clinici che pensano: “Ci sarei anch’io, se non avessi avuto fortuna” piuttosto che “Che esempio insolito di malattia!” hanno più probabilità di essere sentiti come empatici da coloro che lottano con la perdita della ragione. I pazienti che non riescono a immaginare che noi terapeuti possiamo trovare analoghi problemi in noi stessi, non hanno altra scelta se non sentirsi umiliati in presenza della nostra supposta superiorità. Quindi la prima e forse più critica implicazione del pensare dimensionalmente alla psicosi è che ci consente di metterci in relazione come un vulnerabile essere umano verso un altro, un atteggiamento che rende possibile un’alleanza terapeutica autentica e affidabile.

L’attenzione verso il fatto che una sindrome di sintomi o una struttura di personalità è nell’ambito della psicosi ci consente anche di fare migliori piani di trattamento. Per esempio, più psicotica è una persona, più abbiamo bisogno di fare un lavoro preparatorio di base per aiutare quell’individuo a sentirsi a proprio agio, ad avere fiducia e ad essere in grado di parlare con meno vergogna possibile di quello che è più inquietante. Il termine tradizionale per il trattamento di scelta per individui in questo ambito era “terapia di sostegno”. Questo non implica, come spesso si suppone, che uno è semplicemente cordiale e incoraggiante. Quando la terapia di sostegno è ben concettualizzata (per esempio, come da Rockland, 1992, o Pinsker, 1997), rende il lavorare con persone nell’ambito psicotico molto più efficace che accostarsi a loro attraverso un paradigma sviluppato per coloro che sono a livelli non psicotici di organizzazione, come sembra essere accaduto  nello studio Michigan. Ci sono anche terapie più nuove che integrano strategie cognitivo-comportamentali che si stanno dimostrando efficaci (ad esempio, Garrett e Turkington, 2011).

Se noi interpretiamo erroneamente i pazienti psicotici come più malati di quello che sono (per esempio, assumendo che il loro “squilibrio chimico” rende la terapia della parola inutile), è possibile che neghiamo loro la relazione di cui hanno bisogno per recuperare e mantenere la loro salute mentale, migliorare la propria vita ed evitare la ri-ospedalizzazione. Se li interpretiamo erroneamente come più sani di quanto sono (per esempio, vedendo processi psicotici solo nelle psicosi definite dal DSM), è possibile che non abbiamo successo nella terapia della parola che offriamo. Qui di seguito ci sono alcuni elementi di terapia all’estremo psicotico dello spettro sostenuto da una visione dimensionale.

Primo, dato il potere e la persistenza dell’angoscia di annichilimento nei pazienti in ambito psicotico, i terapeuti devono necessariamente mantenersi concentrati continuamente sulla sicurezza. I pazienti altamente funzionali possono dare per scontata la sicurezza dell’attaccamento, ma i pazienti con tendenze psicotiche possono avere bisogno di accorgimenti come rassicurazioni esplicite che non saranno danneggiati, inviti a controllare che non ci sono telecamere nello studio, flessibilità su dove siedono o stanno in piedi e altri aggiustamenti. “Come posso aumentare la tua sensazione che sei al sicuro qui con me?” è una domanda che spesso ancora a terra persone con angosce psicotiche ma che sarebbe percepita dai pazienti meno preoccupati di essere o diventare matti come se fossero trattati come bambini.

Secondo, il terapeuta deve essere costantemente attento a mantenere un tono particolare. Nella mia esperienza, i pazienti di livello psicotico hanno bisogno che il terapeuta incarni una combinazione sensibile di sicurezza professionale che coesiste con una sensibilità profondamente egalitaria. In altre parole, il terapeuta deve emanare un senso di autorità realistica e al tempo stesso impegnarsi nella relazione come un essere umano imperfetto con un altro essere umano. Poiché sono terrificati da fantasie inconsce del proprio potere distruttivo, gli individui con disturbi psicotici hanno bisogno di sentire che sono con qualcuno forte, esperto e che non si lascia facilmente danneggiare o indebolire. Tuttavia, avendo sofferto l’umiliazione dell’essere pazzi e del chiedere aiuto ad un medico, oltre alle umiliazioni anteriori che hanno generato le difese paranoidi, hanno bisogno di sentire che il terapeuta non li guarda dall’alto in basso. Il tono dovrebbe essere particolarmente espressivo di rispetto, che io intendo essere l’atteggiamento di guardare qualcuno con ammirazione aspettandosi che questi abbia qualcosa da insegnare.

Terzo, ancora a causa della loro tipicamente profonda vulnerabilità all’umiliazione, i pazienti affetti da psicosi hanno bisogno che il terapeuta trovi un modo di normalizzare le cose di se stessi che essi vedono come unicamente depravate o cattive o brutte. Avere semplicemente il terapeuta che cita casualmente un “normale egoismo” o una “normale rabbia” o una “normale invidia”, riferendosi alla vita mentale del terapeuta così come a quella del paziente, può ridurre il terrore sottostante di una persona orientata in senso psicotico. Comportarsi come se questi stati mentali fossero esperienze umane universali riconoscibili, piuttosto che evidenza della loro singolare perversità, può fare molto per la cura della sofferenza nella psicosi.

Quarto, e in rapporto con la normalizzazione, le persone che lottano con esperienze di tipo psicotico spesso hanno bisogno di interventi educativi espliciti che altri pazienti non richiedono (e che si sentirebbero probabilmente insultati a ricevere). La natura della psicosi implica stati di fusione: di percezione e cognizione, di impulso e azione, di idee e affetti. Aiutare i pazienti nell’area psicotica a separare i loro pensieri dalle loro percezioni, i loro desideri e le loro paure dai loro comportamenti e le loro cognizioni dalle loro emozioni può richiedere un certo intervento didattico sensibile. Commentare sulle normali sfide dello sviluppo, che naturalmente le persone di livello psicotico affrontano insieme a chiunque altro, li aiuta a discriminare che cosa può essere veramente preoccupante della loro reazione ad un evento o ad una situazione da quella che è una risposta comprensibile e prevedibile agli stress della maturazione.

Quinto, sebbene la maggioranza delle persone siano aiutate dal riconoscimento da parte del terapeuta dei motivi di ricerca della salute nella loro psicopatologia, quelli con demoni psicotici possono rispondere particolarmente bene al fatto che il terapeuta sia sensibile al loro sforzo di risolvere un problema attraverso i loro sintomi. Arnhild Lauveng (per esempio, 2012), una donna norvegese guarita da una condizione di schizofrenia per la quale era stata ospedalizzata per 20 anni e poi divenuta una psicologa, attribuisce il suo senso più precoce che la sua terapeuta poteva aiutarla ad un commento secondo cui forse c’era qualcosa riguardo al suo comportamento autodistruttivo che era inteso ad aiutare la sua famiglia. Per la prima volta si era sentita compresa in modo simpatetico e, come risultato, aveva iniziato a sperare.

Sesto, il lavoro con pazienti psicotici richiede uno stile più attivo e informale rispetto all’atteggiamento disciplinato e riservato che può aiutare gli individui altamente funzionali. Questo aspetto della tecnica è stato sottolineato da tutti gli autori con una esperienza sostanziale nel trattamento di pazienti psicotici, compresi gli analisti dell’epoca della psicologia dell’io che lavoravano in modo più tradizionale con gli individui più sani. Come Sullivan ha sottolineato, i pazienti psicotici hanno bisogno di sentire che il terapeuta non si sta nascondendo dietro ad un ruolo e che non sta seguendo un copione. I terapeuti di individui con tendenze psicotiche devono essere disposti ad essere più visibili e “reali”, incluso rispondere alle domande del paziente. Cercare di essere uno “schermo vuoto” sarà di solito percepito come evasivo e manipolativo.

I pazienti altamente funzionali possono riconoscere la riservatezza come un invito ad elaborare le loro fantasie e a trovare livelli più profondi di esperienza soggettiva. Ma quelli che sono appesi alla salute mentale con un filo possono avere la reazione opposta. E’ più probabile che espongano le loro preoccupazioni più profonde quando il terapeuta conferisce legittimità a una domanda rispondendo alla domanda stessa. Se un quesito è troppo intrusivo, il terapeuta può sempre rispondere onestamente, dicendo, per esempio: “Questo mi sembra un po’ troppo personale perché io possa rispondere sentendomi a mio agio. Ma mi dica per favore perché per lei è importante sapere questo”. Questo lieve spostamento dalla tecnica analitica derivata dal lavoro con pazienti non psicotici, in cui il terapeuta potrebbe semplicemente dire: “Quali sono le sue fantasie riguardo a questo?” o “Che cosa le viene in mente riguardo al suo interesse per questo?” fa un’enorme differenza con questo gruppo di pazienti.

Dietro a tutte queste raccomandazioni, che sono una raccolta delle idee di molti terapeuti con più esperienza della mia nel trattamento di pazienti psicotici, c’è un concetto fondamentale che piuttosto che lavorare con le difese dalla “superficie alla profondità” (Fenichel, 1945), come con i pazienti più sani, è necessario cercare attraverso la relazione terapeutica di disintossicare in profondità i pensieri, le emozioni e gli impulsi che danno origine alle difese primitive caratteristiche dell’esperienza psicotica. Una persona che non è terrificata non dovrà dividere e proiettare tutto il pericolo “là fuori”. E’ meno probabile che, un paziente che si è identificato con un terapeuta che abbraccia le qualità che il paziente ha percepito come inaccettabili, dissoci le parti odiate di sé e sia poi perseguitato da queste.

 

 

Commenti conclusivi

 

Abbiamo bisogno di studi su queste idee e sulle conoscenze cliniche dei disturbi di livello psicotico e delle loro implicazioni terapeutiche. Perché questa ricerca sia preziosa per le sfide cliniche della vita reale, essa non può considerare le categorie del DSM o dell’ ICD come globalmente definitive della psicopatologia. E dobbiamo continuare ad addestrare i clinici a una sensibilità dimensionale ed inferenziale, o si sentiranno sempre più incapaci di offrire aiuto durevole a molti pazienti. Alcuni tipi di personalità e di psicopatologia non rientrano precisamente in categorie ufficiali. Altre sono descrivibili attraverso le attuali tassonomie descrittive e tuttavia l’etichetta non dà nessuna indicazione sul significato del disturbo alla persona che ne soffre. Infine, dobbiamo continuare a educare il pubblico sulla complessità dei problemi psicologici, specialmente delle esperienze più gravi del disturbo mentale.

Alcune delle cose che ho esaminato oggi sono controverse e non tutte le mie osservazioni sono valide per tutte le condizioni di disturbo psicotico. Ma ho cercato di sollevare questioni che le attuali politiche di salute mentale non hanno affrontato, questioni che hanno un’importanza fondamentale per le persone che hanno più necessità di un trattamento. Come tutti i sistemi enormi, i governi, gli ospedali e le compagnie di assicurazione preferiscono semplificazioni e formule generali. Spero di mantenere viva una comprensione con più sfumature dei nostri pazienti più danneggiati, una che rifletta una sensibilità clinica di lunga data e conquistata con fatica che merita di essere onorata in come pensiamo e in come lavoriamo con i nostri simili con problemi psicotici.

 

 

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