Un modello possibile nei Servizi?

 

Ringrazio Maurizio e tutti i colleghi che hanno reso possibile il realizzarsi di questa giornata di confronto tra  psicoterapeuti, che a diverso titolo e in diversi luoghi lavorano e si interrogano sulle possibili estensioni della psicoanalisi nei servizi di Salute Mentale dell’età evolutiva. Credo che poterci trovare e pensare insieme ad un possibile paradigma di cura psicanalitica, in un momento storico in cui talvolta la psicanalisi è obsoleta, possa essere di grande sostegno a coloro che, nelle “trincee” dei servizi pubblici, cercano almeno di poter tenere un assetto di pensiero riflessivo, rispettoso di loro stessi come curanti e di coloro che domandano di essere curati nella loro interezza.  Nel suo libro Stangallino, nel “solco bioniano”, co-costruisce insieme al paziente (e al lettore) una rappresentazione onirica da veglia di tale possibile modello nella difficile realtà attuale dei servizi pubblici, sempre più in affanno a causa della carenza cronica di risorse (economiche e di personale) e per l’aumento esponenziale di richieste di cura.

 

Nel testo che segue, ho ripreso brevemente alcuni concetti desunti dal libro di Maurizio e  ho  cercato di metterli a confronto con le scoperte neuroscientifiche dell’ultimo ventennio e con quella che è la realtà che vivo ogni giorno, come psicoanalista e neuropsichiatra infantile, in un servizio pubblico territoriale. Il proposito di questo confronto è valutare la sostenibilità e la fattibilità del modello Balconi nella realtà odierna dei servizi, ma anche ipotizzare che un approccio clinico, che privilegia l’osservazione, lo stare e il capire con il paziente e la sua famiglia la problematica in atto, coinvolgendoli nel processo, possa essere prioritario nella prevenzione della cronicizzazione di gravi psicopatologie e disturbi di personalità.

Maurizio ci ha parlato del lungimirante pensiero di poter  trasformare il disagio psicologico e il dolore mentale per riprendere una traiettoria evolutiva, invece che stabilire una diagnosi solo nosografica. L’approccio balconiano evita di relegare la comunicazione sintomatica ad una visione parziale, sovraordinata e priva di quelle potenzialità di cambiamento trasformativo che è insito nell’età evolutiva e nella psicoanalisi.

 

Penso che cercare di mettere a fuoco quale sia la differenza tra azione e comunicazione trasformativa nel dialogo terapeutico psicoanalitico, rendere vivido il rispetto e l’ascolto per i tempi e le forme delle comunicazioni inconsce e dello sviluppo sia stato  il “fil rouge” che ha attraversato tutta la giornata di oggi.

 

Ma quali “forme” di cura psicoanalitica sono ancora oggi possibili nei servizi pubblici?

Cosa vuol dire “qualcosa di psicoanalitico”, vivere un’esperienza psicoanalitica? Quali sono i “confini invalicabili”, gli “ingredienti fondamentali” oltre e senza i quali un intervento non potrebbe più considerarsi “psicoanalitico”, ma rientrare in un campo più vasto e indeterminato di un agire psicoterapeutico?

 

Buona parte delle risposte sono state introdotte nelle relazioni che mi hanno preceduto e sono sviluppate in diversi punti e capitoli del libro di Maurizio, da cui si evince che la differenza fondamentale tra un intervento psicoanalitico e un generale agire psicoterapico si trova nella possibilità di costruire una “situazione analizzante”. Uno spazio fisico e psichico dove ci siano almeno due persone e dove possano entrare in gioco, all’interno di una relazione, i processi di transfert e controtransfert. Perché accada qualcosa di psicoanalitico, oltre alla minima garanzia di presenza degli aspetti concreti ambientali estrinseci del setting, è fondamentale quel particolare modo di porsi e di essere del terapeuta, che pone la propria mente, conscia e inconscia, a disposizione della cura, per osservare e accogliere le comunicazioni proiettive inconsce di elementi non integrati e scissi del paziente. Ma è soprattutto l’uso che il terapeuta fa di queste proiezioni, il come le restituisce al paziente, oltre l’interpretazione, che permette di vivere una nuova esperienza intersoggettiva trasformativa nell’attualità della relazione terapeutica e una ripresa del senso del tempo esistenziale (Boston Group). Non mi soffermerò oltre su questo concetto, che ritengo fondamentale, perché la relazione di Raffaella ha già ricordato con chiarezza espositiva i concetti di momento presente e di come questa esperienza relazionale attuale della coppia analitica e del gruppo che cura al lavoro possa costituire una nuova memoria implicita. Una nuova memoria implicita che ha la capacità di riscrivere il passato e produrre un cambiamento/movimento virtuoso e trasformativo, indipendentemente da qualsiasi verbalizzazione interpretativa e non interpretativa.

Personalmente penso che questi “fenomeni psicoanalitici” avvengano e possano avvenire in ogni momento, talvolta anche nei corridoi istituzionali, quando si è conquistato e si mantiene un assetto e una disponibilità mentale in grado di coglierli e accoglierli.  Nel mio faticoso e continuo  percorso di soggettivazione professionale nei servizi pubblici mi ha molto aiutato e sostenuto la mia “visione fideistica” nella qualità delle relazioni intersoggettive e nella loro possibilità di promuovere un cambiamento anche neurologico. Nello  sviluppo cerebrale il numero e il tipo di connessioni neurali sinaptiche che si formeranno, sono sì geneticamente determinati, ma la loro espressività fenotipica dipende quasi unicamente dalle esperienze. L’esperienza relazionale intersoggettiva lascia quindi una traccia non solo psichica, ma anche sinaptica ed epigenetica.

La profonda immersione nei funzionamenti psichici dei nostri pazienti, in particolare quando le loro potenzialità trasformative sono più intense, cioè nella prima infanzia e nell’adolescenza, ci segnala quanto la vita psichica tragga mobilità dal fatto che la percezione di sé e del mondo arrivi nel giusto istante. Queste osservazioni ci hanno permesso di indirizzare e comprendere il significato di inconscio non rimosso e di come l’intersoggettività, l’intercorporeità guidino l’intrapsichico, favorendo la simbolizzazione e trasformando la percezione in appercezione.

Oggi sappiamo che i circuiti della memoria dichiarativa non maturano prima dei due/tre anni e completano il loro sviluppo solo alla fine dell’adolescenza. Le esperienze infantili dei primi tre anni di vita non hanno una memoria narrativa e si iscrivono in un codice presimbolico, costitutivo di un inconscio non rimosso, nei circuiti della memoria implicita, mediati a livello neurale dall’amigdala del cervello destro. Sappiamo anche che la qualità della responsività genitoriale rispetto ai bisogni emotivi e fisici del figlio, non solo passa da una generazione all’altra ma è tra i fattori predittivi di rischio psicopatologico.

Queste brevi note sulle neuroscienze introducono un’altra domanda, la cui risposta si può trovare in un assetto psicoanalitico della mente dei curanti e nell’idea fondativa di un modello psicoanalitico dei servizi.

Come il pensare e l’agire psicoanalitico, nei Servizi per la salute mentale, rendono possibile e amplificano la possibilità di curare e far riprendere la traiettoria evolutiva di sviluppo ai bambini, agli adolescenti e alle loro famiglie?

Nell’equipe multidisciplinare balconiana, la mente di ogni operatore, analiticamente formato, dà il suo contributo, personale e professionale, a delineare la problematica complessa e articolata presentata dal paziente, a prescindere dal proprio ruolo (assistente sociale, psicologo o NPI). Qui entrano in gioco l’integrazione e

l’importanza data ai singoli “pezzi di storia“, che ciascuno dei membri del gruppo di lavoro ha avuto, nel suo particolare modo, professionale e personale, di osservare e ascoltare la problematica portata dalla situazione clinica durante la consultazione diagnostica. Tutto ciò, non solo favorisce un sentimento condiviso di responsabilità del caso, diffusa e pensante, in tutti gli operatori dell’équipe multidisciplinare, ma restituisce nuova vitalità e interezza al paziente oltre il corteo sintomatologico che porta. Questa modalità polifonica e di visione tridimensionale, offerta dalla “situazione analizzante” dell’équipe multidisciplinare a formazione analitica, è, già nell’idea fondativa del modello balconiano, portatrice di cambiamento psicoanalitico, che il “buon uso” (in senso Winnicottiano) organizzativo delle risorse istituzionali del servizio pubblico può offrire.

In questo senso, l’osservare e il pensare psicoanalitico nei servizi per l’età evolutiva, caratterizzato dall’ascolto e riconoscimento valorizzante dell’altro (collega e paziente), diventa un enzima che mette in moto una serie di (rel)azioni a catena, che in modo virtuoso amplificano e moltiplicano la possibilità del processo di cura, che si avvia fin dalle prime fasi della consultazione diagnostica.

L’istituzione pubblica dei servizi di cura assume quindi nel modello simbolicamente anche la funzione di un terzo analitico. Non un terzo rigido e prevaricante che alimenta la solitudine e l’invidia dei ruoli, ma che assume la funzione terza evolutiva, capace, oltre a dare dei limiti e degli indirizzi, di promuovere la crescita e l’autonomia creativa del singolo, fornendo un esempio d’integrazione rispettosa dell’altrui diversità. Un’organizzazione istituzionale che crea, nell’esistenza dell’équipe multidisciplinare e nel confronto relazionale attuale dell’esperienza con l’altro, la possibilità d’integrare e superare i limiti di una costituzione piramidale del gruppo di lavoro. Invece di essere orientata al grado di colpa/gravità psicopatologica, tipica del metodo medico scientifico, transita verso un approccio artistico creativo “a più mani”, che meglio esprime la complessità, ma anche l’intrinseca potenzialità evolutiva e trasformativa della psicologia dello sviluppo .

Ritornando con la mente alla mia esperienza istituzionale, devo purtroppo constatare che non esiste più da diversi anni un gruppo di lavoro stabile e multiprofessionale. Il tentativo di formare un’equipe multiprofessionale passa per un tentativo, spesso abortivo, di  “mettere insieme” operatori appartenenti a servizi e istituzioni diverse, che  si “inseguono” per cercare di trasmettersi informazioni, durante fugaci riunioni di presentazione del “caso”. La buona intenzione è quella di cercare di formare una sorta di gruppo di “lavoro diffuso” e estemporaneo, che dovrebbe avere come focus uno specifico paziente.  Spesso però la possibilità di essere affiancati nella presa in carico (e non consultazione terapeutica) da un assistente sociale o da un educatore è un miraggio. Infatti il gruppo di lavoro, anche quello estemporaneo,  spesso non riesce nemmeno a costituirsi . Può infatti succedere che, subito dopo la riunione per la presentazione della situazione clinica, il collega venga trasferito o abbia finito il suo contratto a tempo determinato. La cronica carenza di personale non riguarda solo il servizio di salute mentale, ma è  interistituzionale e “transistituzionale”.

Mi avvio alle conclusioni finali con la considerazione che la proposta di cura psicoanalitica nei servizi con il modello balconiano può rappresentare anche un dispositivo di cura dei terapeuti, per accogliere la loro solitudine e alimentare la speranza di poter condividere e raccontare la loro “idea sogno”  in un gruppo. Idea sogno di un modello organizzativo di cura psicoanalitica nel servizio, che purtroppo non è ancora una realtà pienamente realizzabile, anche se molto desiderata da alcuni e sicuramente dalla scrivente.