Con grande piacere, interesse e coinvolgimento “identificativo”, come psicoanalista e come NPI che lavora presso un’istituzione territoriale pubblica per l’età evolutiva, ho letto questo prezioso volume di Maurizio Stangalino, che prende per mano il lettore per condurlo su un’altura faticosamente raggiunta e dalla quale si può spaziare in un panorama ampio di territori esplorati, conosciuti ma insolitamente aperti a nuovi orizzonti di fiduciosa speranza. L’autore prospetta un paradigma di cura psicanalitica che, in un momento storico in cui talvolta la psicoanalisi è obsoleta, si ritraduca in un modello organizzativo degli attuali Servizi di Salute Mentale per l’età evolutiva. Maurizio Stangallino ci parla di un approccio clinico che privilegia l’osservazione, lo stare e il capire con il paziente e la sua famiglia la problematica in atto. Piuttosto che avallare la “collusione perversa” tra paziente e Servizi, che mira a una cura intesa come semplice e immediata soppressione sintomatica, la proposta dell’autore è trasformare il disagio psicologico e il dolore mentale per riprendere una traiettoria evolutiva invece che stabilire una diagnosi nosografica. Questo approccio evita di relegare la comunicazione sintomatica ad una visione parziale, sovra ordinata e priva di quelle potenzialità di cambiamento trasformativo che è insito nell’età evolutiva e nella psicoanalisi. L’autore si interroga su quali “forme” di cura psicoanalitica sono ancora oggi possibili nei servizi pubblici e quali siano le regole invarianti che hanno reso possibile la trasformazione del metodo classico psicoanalitico nelle sue estensioni; tutto ciò mantenendo inalterate le potenzialità di un processo che cura nelle sue diverse modalità terapeutiche (individuale, coppia, famiglia, gruppo). Dice Stangalino: “ho cercato di definire e analizzare meglio il complesso campo d’intersezione tra analisi e psicoterapie psicoanalitiche nel tentativo d’individuare le assonanze, i punti in comune e i “limiti invalicabili” oltre i quali un intervento non potrebbe più considerarsi psicoanalitico ma rientrare in un campo più vasto e indeterminato di un agire psicoterapeutico”.
Maurizio Stangalino ci introduce nel suo libro condividendo con noi la sua entusiasmante e fortunata esperienza, umana e scientifica, che gli deriva dall’aver conosciuto e lavorato con Marcella Balconi, che ha introdotto in Italia (insieme a Giovanni Bollea) il modello psicoanalitico applicato all’età evolutiva. Di quel fecondo periodo novarese all’interno del Servizio di Neuropsichiatria Infantile Balconiano, dove si sono formati centinaia di psicoterapeuti ad indirizzo psicoanalitico, è riportata nel libro la sbobinatura della registrazione originale del seminario Qualcosa di psicoanalitico, che fa parte del lungo ciclo di seminari di Novara che a partire dai primi anni ’70, e durante il ventennio successivo, Donald Meltzer e Martha Harris hanno tenuto su invito di Marcella Balconi.
Il seminario di oltre 40 anni fa oltrepassa i limiti temporali per catapultarci in una sorprendente attualità di tematiche innovative, che allargano il campo dell’intervento psicoanalitico dalle relazioni e dinamiche intrapsichiche alle relazioni e dinamiche interpsichiche e agli ambiti intrafamiliari e sociali. Con calzanti esempi e riflessioni cliniche, dialoga con i discenti sul dove risieda il potenziale terapeutico del metodo psicoanalitico, mostrandoci in vivo come il modello artistico scientifico incoraggi il processo d’apprendimento, basandosi sui principi dell’osservare, “dell’abilitare” e “inspirare” piuttosto che “dell’istruire” tipico del modello medico-scientifico. Il seminario illustra lo spostamento di prospettiva che è avvenuto dalla preoccupazione per la psicopatologia, tipica dell’epoca di Freud, alla preoccupazione per lo sviluppo, iniziata con la Klein. Particolarmente illuminante è la descrizione della differenza tra ruoli e funzioni (e relativa elencazione) di un buon genitore e di un buon psicoterapeuta.
Penso che, proprio l’aver sperimentato l’apprendimento e l’integrazione evolutiva del pensiero tramite un’esperienza relazionale trasformativa presso i Servizi novaresi, cosi come cercare di mettere a fuoco quale sia la differenza tra azione e comunicazione trasformativa nel dialogo terapeutico psicoanalitico, abbia permesso all’autore di vivere e trasmettere vividamente il rispetto e l’ascolto per i tempi e le forme delle comunicazioni inconsce e dello sviluppo: questo il fil rouge che attraversa tutto il libro che mi trovo a recensire.
Maurizio Stangalino si assume la responsabilità di trasmissione generazionale della sua esperienza umana e professionale: avendo esercitato come NPI nel reparto diretto da Marcella Balconi, persegue la sua “idea sogno” di poter (ri)proporre un modello fondato sulla possibilità di predisporre e consentire “esperienze psicoanalitiche” nella cura dell’età evolutiva e dei genitori, anche e soprattutto nei Servizi Pubblici. I suoi riferimenti clinico scientifici sono ancorati al passato, ma aperti alla speranza di un futuro dove la terapia psicoanalitica possa essere a disposizione di tutti i ceti sociali (“non più elitaria”). “Un futuro che garantisca anche una certa giustizia sociale prima ancora che d’intervento sanitario”. L’idea sogno si dispiega e prende forma nel testo alimentando la speranza anche del lettore, che ripercorre con l’autore tutta la storia dell’approccio psicoanalitico al lavoro terapeutico con l’età evolutiva, a partire da Freud fino ai nostri giorni (passando per le innovative teorizzazioni di Ferenczi, Rank, A. Freud, Klain, Winnicot, Infant Research e Infant Observation e Child Guidance Clinic), per approdare alla definizione dell’efficacia delle psicoterapie (brevi) psicoanalitiche (PP) e del modello di Marcella Balconi. Stangalino, nel “solco bioniano”, co-costruisce insieme al paziente (e al lettore) una rappresentazione onirica da veglia di una terapia psicoanalitica possibile nella difficile realtà attuale dei servizi pubblici, sempre più in affanno a causa della carenza cronica di risorse (economiche e di personale) e per l’aumento esponenziale di richieste di cura. La cura viene spesso intesa come semplice e immediata soppressione sintomatica, per l’imporsi di modelli (non psicoanalitici), che utilizzano come (quasi) soli parametri quello dei costi/benefici e dell’immediata risposta all’urgenza della richiesta di cura. Risposte talvolta “prive di preveggenza”, che condannano i servizi pubblici (e la mente degli operatori curanti) all’affanno angosciante e paradossale di una cronica emergenza, che danneggia la possibilità di un pensare trasformativo e di contenimento del dolore e della confusione del disagio mentale di coloro che chiedono di essere curati.
Ma cosa vuol dire “qualcosa di psicoanalitico”, vivere un’esperienza psicoanalitica? Quali sono i “confini invalicabili”, gli “ingredienti fondamentali” oltre e senza i quali un intervento non potrebbe più considerarsi “psicoanalitico”, ma rientrare in un campo più vasto e indeterminato di un agire psicoterapeutico? Come il pensare e l’agire psicoanalitico, nei Servizi per la salute mentale delle istituzioni pubbliche, rendono possibile e amplificano la possibilità di curare e far riprendere la traiettoria evolutiva di sviluppo ai bambini, agli adolescenti e alle loro famiglie?
La risposta è sviluppata in diversi punti e capitoli del libro, da cui si evince che la differenza fondamentale tra un intervento psicoanalitico e un generale agire psicoterapeutico si trova nella possibilità di costituire una “situazione analizzante”. Uno spazio fisico e psichico, dove ci siano almeno due persone e dove possano entrare in gioco, all’interno di una relazione, i processi di transfert e controtransfert. Perché accada qualcosa di psicoanalitico, oltre alla minima garanzia di presenza degli aspetti concreti ambientali estrinseci del setting, è fondamentale quel particolare modo di porsi e di essere del terapeuta che pone la propria mente, conscia e inconscia, a disposizione della cura, per osservare e accogliere le comunicazioni proiettive inconsce di elementi non integrati e scissi del paziente. Ma è sopratutto l’uso che il terapeuta fa di queste proiezioni, il come le restituisce al paziente, oltre l’interpretazione, che permette di vivere una nuova esperienza intersoggettiva trasformativa nell’attualità della relazione terapeutica e una ripresa del senso del tempo esistenziale (Boston Group) .
“Situazione analizzante” che si ispira al modello del contenitore della mente, che accoglie altre menti (Ogden) e che si ritrova anche nell’idea costitutiva dell’équipe multidisciplinare per la consultazione diagnostico/terapeutica del modello Balconi.
Prima di passare a descrivere brevemente il modello italiano di Marcella Balconi come riportato nella fine della seconda parte del libro di Stangalino, vorrei spendere alcune righe di riflessione sulla formazione e il funzionamento psicoanalitico della équipe multidisciplinare, struttura portante del modello balconiano. Qui la mente di ogni operatore, analiticamente formato, dà il suo contributo, personale e professionale, a delineare la problematica complessa e articolata presentata dal paziente, a prescindere dal proprio ruolo (assistente sociale, psicologo o NPI). Qui entrano in gioco l’integrazione e l’importanza data ai singoli “pezzi di storia“, che ciascuno dei membri del gruppo di lavoro ha avuto, nel suo particolare modo, professionale e personale, di osservare e ascoltare la problematica portata dalla situazione clinica durante la consultazione diagnostica. Tutto ciò non solo favorisce un sentimento condiviso di responsabilità del caso, diffusa e pensante, in tutti gli operatori dell’équipe multidisciplinare, ma restituisce anche nuova vitalità e interezza al paziente oltre il corteo sintomatologico che porta. Questa modalità polifonica e di visione tridimensionale, offerta dalla “situazione analizzante” dell’équipe multidisciplinare a formazione analitica, è, già nell’idea fondativa del modello balconiano, portatrice di cambiamento psicoanalitico, che il “buon uso” (in senso Winnicottiano) organizzativo delle risorse istituzionali del servizio pubblico può offrire.
In questo senso, l’osservare e il pensare psicoanalitico nei servizi per l’età evolutiva, caratterizzato dall’ascolto e riconoscimento valorizzante dell’altro (collega e paziente), diventa un enzima che mette in moto una serie di (rel)azioni a catena, che in modo virtuoso amplificano e moltiplicano la possibilità del processo di cura, che si avvia fin dalle prime fasi della consultazione diagnostica.
L’istituzione pubblica dei servizi di cura assume quindi nel testo simbolicamente anche la funzione di un terzo analitico. Non un terzo rigido e prevaricante che cataloga e sistematizza alimentando la solitudine e l’invidia dei ruoli e della dipendenza non individuata, ma assume la funzione terza evolutiva che, oltre a dare dei limiti e degli indirizzi, promuove la crescita e l’autonomia creativa del singolo, fornendo un esempio d’integrazione rispettosa dell’altrui diversità. Un’organizzazione istituzionale che crea nell’esistenza dell’équipe multidisciplinare e nel confronto relazionale attuale dell’esperienza con l’altro, la possibilità d’integrare e superare i limiti di una costituzione piramidale del gruppo di lavoro, orientata al grado di colpa/gravità psicopatologica, tipica del metodo medico scientifico, per transitare verso un approccio artistico creativo “a più mani”, che meglio esprime la complessità, ma anche l’intrinseca potenzialità evolutiva e trasformativa della psicologia dello sviluppo grazie al modello Balconi.
Il modello d’intervento di Marcella Balconi si rifà al modello inglese della Child Guidance Clinics con la costituzione, come ho illustrato prima, di un gruppo di lavoro formato da neuropsichiatri infantili, psicologi e assistenti sociali, tutti con formazione psicoanalitica e tutti con una funzione terapeutica. L’accoglienza e l’osservazione iniziale del bambino e dei genitori con l’équipe multidisciplinare prende la forma di una “consultazione terapeutica”, che porterà a formulare un’ipotesi diagnostica dinamica e una “risposta terapeutica flessibile”. Questa flessibilità permette forme di terapia più articolate e combinate, come interventi rivolti alla coppia genitoriale o/e all’ambiente di vita del minore, da soli o in associazione alla psicoterapia individuale del bambino.
Il modello Balconi si fonda sulla “scommessa” d’includere da subito la coppia genitoriale nella consultazione. I genitori non sono solo una coppia che porta un figlio sofferente, ma sono essi stessi espressione di un disagio che pervade tutto il nucleo e che reclama uno spazio di accoglienza mentale. Fin dalle prime fasi della consultazione, grazie “all’atteggiamento analitico” dei terapeuti, gli incontri assumono una valenza curativa e trasformativa, dove, nel contenitore mentale del gruppo che cura, possono trovare spazio sia i genitori che il minore, permettendo un articolarsi del disagio del figlio nella dinamica allargata. Le figure genitoriali sono aiutate a ristabilire le loro funzioni, entrando in contatto con i sentimenti e dolori loro e altrui, tollerandone la fatica mentale. Sono in questo modo aiutati ad affrontare più efficacemente la problematica familiare, di cui il figlio è talvolta solo il portatore, e a ritrovare la capacità di pensare in modo più integrato.
Balconi invitava sempre a mettersi dalla parte dei genitori, senza giudicarli, affiancandoli e sostenendoli nel loro ruolo in modo empatico e partecipato, nella convinzione che buone relazioni tra gli adulti avrebbero inevitabilmente determinato ricadute positive sul bambino, permettendo loro di immaginare e pensare una possibilità di relazione amorevole tra adulti in grado di sostenerlo e guidarlo verso la conquista di uno spazio esterno al sé, sicuro e fiducioso.
Le pietre miliari (e profondamente introiettate e praticate dalla Balconi) di questo modello possono trovarsi nei seminari svolti da Meltzer e dalla Harris per oltre un ventennio nei servizi di Novara, dove vengono descritte quelle funzioni vitali e costruttive che qualunque figura genitoriale (o adulto con funzioni educative) dovrebbe avere e poter mostrare nella relazione: contenere la sofferenza psichica e trasmettere la capacità di pensare; generare amore e infondere speranza; saper porre un freno al comportamento e saper instaurare una certa disciplina, ponendo dei limiti; essere tolleranti, ma anche saper contenere la confusione.
Il lavoro clinico svolto dalla Balconi con i genitori è teso ad intercettare sia la richiesta esplicita, che quella inconscia dei genitori e a far emergere le loro capacità migliori, a partire dal confronto sugli aspetti più concreti e generali della dimensione reale di vita familiare. L’obiettivo è farli sentire parte attiva della riflessione, condividere con i curanti la formulazione di un’ipotesi di significati comunicativi della problematica iniziale e avviare congiuntamente un processo di cambiamento.
Il modello presuppone comunque un livello di buon insight e possibilità di elaborazione nei genitori degli aspetti conflittuali con i loro oggetti del passato e un’adeguata formazione in campo psicodinamico degli operatori, con un continuo processo, non solo di apprendimento formativo e osservativo, ma anche di supervisione, parallelo all’attività clinica.
Sulle caratteristiche, non solo professionali ma anche (e sopratutto?) personali del curante, del suo “Essere nella relazione” e della sua “flessibilità”, si sofferma Stangalino con le parole della Balconi (e di Meltzer e Harris): una persona flessibile, curiosa e capace di meravigliarsi, di stare nell’indeterminatezza e tollerare l’esperienza emotiva, spesso confusiva e disorganizzante, dello stare e osservare con il paziente le regioni più primitive ed inesplorate della mente, un terapeuta che mantenga intatta la possibilità di analizzare il proprio controtransfert anche nei momenti di sovraccarico emotivo a cui si è esposti lavorando con i pazienti “gravi” che si rivolgono ai Servizi.
Ultima riflessione, ma non per questo meno importante, con la quale mi avvio a concludere questa recensione, riguarda un altro tema trasversale in tutto il libro: il tempo.
Il tempo è quello della storia della psicoanalisi, delle teorie e degli autori che hanno dato il loro contributo nell’evoluzione dell’approccio psicoanalitico alla cura in età evolutiva (e non solo). Una cura non più pensata come applicazione di un metodo, ma come avvio di un processo psicoanalitico e che tiene conto di come si sia arricchito il concetto d’inconscio con il concetto d’inconscio non rimosso, giacente nelle aree non rappresentate e primitive della mente.
Il modello balconiano mette in dialettica il tempo accelerato e crescente delle richieste continue e urgenti di cura in ambito pubblico con il tempo lento dei processi di sviluppo e l’atemporalità dell’inconscio, dando una risposta in termini di cura psicoanalitica temporalmente sostenibile nei servizi pubblici. La frequenza delle sedute è di solito monosettimanale e la durata della PP non viene stabilita in modo assoluto e specifico, ma presentata come un intervento focale di durata breve ma indefinita, che si avvierà a partire dalla problematica di sofferenza, motivo dell’invio e meglio evidenziata nel corso della consultazione, fino a riconquistare una condizione di benessere quale limite naturale al processo terapeutico, ma con flessibile possibilità di procedere per “Focus”successivi se necessario.
Concludo col ringraziare l’autore per la ricchezza del contributo scientifico e l’incisività nel mostrare l’efficacia e la sostenibilità del modello psicoanalitico balconiano nella complessa realtà delle Istituzioni pubbliche presenti e future.
Le parole di Stangalino spingono a rinnovare l’impegno per la diffusione della cultura e dell’etica psicanalitica nei Servizi, che appaiono in evidente affanno nello scenario odierno.
